◆申込者名（必須）
◆フリガナ(必須）
◆個数（必須）
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◆申込者電話番号（必須）
◆申込者住所（必須）（郵便番号から入力ください）
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◆支払い方法（必須）
振込現金
※振込の場合：指定の下記口座までお振込みください (尚、お振込手数料はお客様のご負担となります)
武蔵野銀行 川越支店 （普）91083 カ）メモリード
※現金払いの場合：下記の店舗にご来店いただき、お支払いください
川越メモリードホール 川越市広栄町１１−５ tel：049-293-7100 ◆電話番号（必須）
◆配達希望日（必須） 8月14日（土）8月15日（日）
◆配達希望時間（必須） 午前中14時〜16時16時〜18時
送付先が異なる方は下記内容も入力ください。
◆お届け先お名前
◆フリガナ
◆お届け先住所（郵便番号から入力ください）
◆お届け先電話番号
◆備考：質問事項等あればご記入ください
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